Проф. д-р Атанас Кундурджиев: Хората, които не се грижат за здравето си, стават бреме на обществото

" Културата ни е такава, че здравето не е някаква "особена ценност"... Ние търсим помощ, когато ни боли, а има болести (например бъбречните болести понякога са такива), които могат да увредят много организма, без да има някаква болка. Тогава се стига до усложнения..." д-р Ат. Кундурджиев

Проф. д-р Атанас Кундурджиев работи в Клиниката по нефрология на Университетската болница „Александровска“, член е на Съвета на директорите на лечебното заведение. Бил е зам.- министър на здравеопазването в периода 2000-2001 година, изпълнителен директор на УМБАЛ „Александровска“, главен секретар на БЛС (2002-2004). Има три специалности, като научната му работа е фокусирана върху изследване на кардиореналния синдром.

Разговаряме с проф. Кундурджиев за изясняване на това малко известно понятие – кардиоренален синдром, за здравето и отношението ни към него. Много ли боледува българинът?

Владислав Кацарски: Радвам се, че при нас е проф. Кундурджиев. Ще си говорим много за медицина и малко за политика не за друго, а защото живеем на тази земя и в тази страна. А това, че имаш три специалности – вътрешни болести, нефрология и кардиология, вече е предпоставка да поразгледаме някои неща от тежкото нещо, наречено „здраве човешко”. 

Много ли боледува българинът? 

Проф. Кундурджиев: Много боледува и недотам добре се лекува.

Анелия Велинова: А това липса на здравна култура ли е?

Проф. Кундурджиев: Много са причините. От една страна, културата ни е такава, че здравето не е някаква особена ценност. Болшинството от населението и ние търсим помощ, когато ни боли. Има болести, (бъбречните болести понякога са такива), които могат да увредят сериозно организма, без да има някаква болка и тогава се стига до усложнения. Диабетът е едно такова заболяване. Артериалната хипертония, ако не се следи редовно, може да доведе до много тежки усложнения – инфаркт, инсулт. Има бъбречни болести като гломерулонефрити, които също могат да протичат безсимптомно и пациентите постъпват при нас вече с напреднала бъбречна недостатъчност. Това са състояния, които са много силни рискови фактори. Да не говорим за затлъстяването и обездвижването – вече пандемия, свързана с много причини. Искам да подчертая храненето и обездвижването. Съвременният човек яде много храни, които са висококалорични, а не се движи. Свидетели сме колко хора с наднормено тегло срещаме. В годините, когато ние бяхме ученици, много рядко имаше наши съученици с наднормено тегло, а сега е като правило.

Анелия Велинова: Италианците са виновни за всичко.

Проф. Кундурджиев: Може би, но искам да подчертая приема на храни, които в ежедневието употребяваме. Например за 30 години приемът на фруктоза е нараснал с 2000%, а тя е изходен продукт за пикочна киселина. Навремето, когато бях студент, рядко виждахме пациенти с кризи от подагра, а сега са доста чести. 

Анелия Велинова: Кралете са боледували от тази болест.

Проф. Кундурджиев: Кралете са яли много дивечово месо, пиели са алкохол, недостъпни за обикновените хора, а сега всеки има достъп до тези удоволствия. От друга страна, трябва да се промени качеството на храните. Например едно яйце – съставът му преди 50 или 70 години се различава  от състава на яйцето сега, защото някога яйцата са се снасяли от кокошки, хранени разнообразно, а сега се хранят индустриално. Животът се променя бързо, начинът на хранене се променя. Голяма част от живота ни сега преминава пред екрани. Гледаме на смартфона нещо, дори ако застанем на спирката, не откъсваме очи от него. Връщаме се вкъщи – пред телевизора и компютъра. 

Владислав Кацарски: Ако погледнем от друга страна, продължителността на живота е по-голяма сега. 

Проф. Кундурджиев: Така е, макар че чисто медицинското въздействие не е толкова силен фактор за продължителността на живота.

Владислав Кацарски: Да попитам за адаптацията на човека.

Проф. Кундурджиев: Еволюцията решава проблемите, но бавно, а промените настъпват бързо. Един пример за еволюцията мога да дам с маорите, които допреди 400 години са живеели в естествена среда и са изразходвали енергия, за да получат енергия, тоест, да си набавят храна. Те са били ловци и събирачи. Преди 400 години започнали постепенно да преминават към западния начин на живот. Казвам постепенно, а всъщност много бързо за еволюцията. И техните гени са приспособени при прием на голямо количество храна, когато уловът е благополучен, да не води до затлъстяване, а с периоди на гладуване да съхраняват енергията. В съвременния свят, в който човек се храни по три пъти на ден с висококалорична храна, вече става проблем. Около 50% от маорите имат захарен диабет, затлъстяване, подагра и други болести на цивилизацията. Така че това е един пример. При европейците тези процеси са настъпвали по-бавно. Но все пак сме свидетели, че оказват влияние.

Владислав Кацарски: Кардиологията през последните 15 години се разви много, но не и здравната култура на човека, което е свързано с нежеланието да си правим профилактични прегледи. Ако имаш късмет да ти хванат инфаркта навреме, може и да оцелееш. За това искам да поговорим. Когато беше заместник-министър в правителството на Иван Костов, беше въведено здравното осигуряване. Дотогава нямаше здравно осигуряване. 

Анелия Велинова: Нямаше здравно осигуряване, но това е чужд модел, който се прие.

Владислав Кацарски: Не говорим за реформата, а за осигуряването. Реформата не се случи във вида, в който трябваше, но за това по-късно ще поговорим. Искам да попитам друго – задължителните профилактични прегледи как биха се отразили върху анархично настроените български граждани?

Проф. Кундурджиев: Аз мисля, че има и такъв момент в условията на НЗОК, веднъж годишно да се извършват профилактични прегледи. Не трябва това да бъде задължително, го казваме от позицията на граждани. Аз искам да съм свободен гражданин, няма да правя това. Искам да подчертая, че гражданинът е гражданин, когато е свободен, но е ангажиран към обществото. Не можеш да имаш изисквания към обществото, а същевременно да не допринасяш за това. Хората, които не се грижат за здравето си, в един момент стават бреме на обществото.

Анелия Велинова: Какво трябваше да се промени в нашето здравеопазване, което беше държавно на прага на промените? Какво имахте като визия?

Проф. Кундурджиев: Вече имах възможността, за добро или за лошо, да бъда в епицентъра на събитията и в министерството беше ресорът за въвеждането на здравното осигуряване за лечебната дейност. Аз изцяло заставам зад замисленото и направеното тогава и мога да защитя всяко нещо, което сме правили. Непрекъснато слушам упреци, че всички неудачи на системата се прехвърлят на болниците, защото са търговски дружества, те са сбъркали системата и т.н. Мога да защитя всичко. Например за търговските дружества. Ние преобразувахме лечебните заведения и те са търговско дружество, но само за тази икономическа финансова част. Когато човек отиде на преглед или постъпи в болница, него го лекуват по правила, които са определени от финансиращият орган, в случая НЗОК, която е в договорни отношения с Българския лекарски съюз. По определени правила има изработени стандарти, лечебните заведения са минали през акредитация, така че е много ясно какво се прави в тях. Те не работят по търговския закон, само се снабдяват с лекарства, консумативи, техника по търговския закон, но това подпомага лечебния процес, а не е същността на този процес. И другият въпрос, който бих задал на такива хора – ако постъпи във ВМА, не е търговско дружество и в нашата болница, която е търговско дружество, каква разлика ще получи в обслужването? Ако във Военна болница (ВМА) има определени консумативи, които касата не плаща, пациентът трябва да заплати. Във всяка болница е така – лекарства, консумативи се снабдяват с търгове. Провеждат се търгове, тоест, имаме търговска дейност. И тя е по правилата на Закона за обществените поръчки, търговския закон. Всички го знаят. Когато хората нямат аргументи, използват мантри и ни обвиняват, че направихме болниците търговски дружества и затова сега има неудачи в здравеопазването. Не е така. Просто тези неудачи са в процеса  на развитие на системата и аз мога да кажа защо финансирането недостига. Причината е в спряната приватизация веднага след като ние напуснахме. Прие се един закон и приватизацията на лечебните заведения се прекрати, и ето сега имаме паралелна здравна мрежа. Имаме още 200 болници. Изградиха се още толкова болници, които са частни, те си работят по правилата, но става въпрос, както се казва „ рибата не е малко, но водата стана много.” Касата има определен ресурс от около 5 милиарда. Също много се говори за това колко много пари се давали за здравеопазване, пък лекарите ги крадат, болниците също и средства няма. Непрекъснато имаме пациенти, които живеят в чужбина, но идват да се лекуват в България.

Анелия Велинова: Защото в тяхната система със здравните каси нещо куца. 

Владислав Кацарски: Не само това, а да се добере до специалист да го прегледа.

Проф. Кундурджиев: Имахме пациенти, на които лекарят е препоръчал магнитен резонанс на ставата и той получил покана да направи изследването, когато нямал вече никакви болки. 5 милиарда лева  на 7 милиона население не са много пари. Австрия с толкова население взима около 30 милиарда евро. Това е бюджетът за здравеопазване от техния брутен вътрешен продукт, който е много голям – над 300 милиарда евро. Нека да не сме толкова изискващи тук. Знаете, че има групи, които плащат минимални вноски. Това са държавни служители, децата, пенсионерите, така че работещите около 2 милиона на практика внасят и поддържат цялата система – неща, които не се виждат, не се коментират. Повтарят се мантри и мога да кажа, че все пак това, което ние направихме в здравеопазването, беше полезно за системата и тя все още издържа на безумията, на които е подложена.

Владислав Кацарски: Тези мантри се повтарят, защото имат някаква цел. Тук нещата без цел не се вършат. Само да вметна едно нещо. Сигурно ви е правило впечатление, че когато отидеш в една частна фирма и тя има условие всяка година да минаваш на профилактичен преглед и ако получаваш съответната добра заплата, изобщо не роптаеш, че трябва да се явиш на такива прегледи, защото много добре знаеш, че ако не се явиш на профилактичен преглед, работейки в тази фирма, нейните условия са, че можеш да бъдеш уволнен. Ти си подписал такъв договор. 

Сега да влезем малко по-конкретно в медицината и по-точно в кардиологията. Миналата седмица срещнах един приятел, който има стент. Какво ми каза той: „Аз не знаех, че трябва да се преглеждам от време на време.” Оказва се, че стентът се е позапушил. Разкажи за предимствата и недостатъците на стента и какво трябва да прави човек, който има такива неща в себе си?

Проф. Кундурджиев: Да, тя се е наложила в медицинската практика и много човешки животи са спасени, благодарение на тези съвременни технологии. Положителното, което се случи в България в последните 30 години, е, че достъпът на населението до такива високотехнологични процедури бе улеснен. Знаете, че вече и в периферията на страната почти няма областна болница, в която да не съществуват възможности за стентиране, за такива инвазивни процедури. Показателите за сърдечно-съдова смъртност в България бележат тенденция към понижение и това се дължи до голяма степен на този улеснен достъп. Най-добре е човек да не стига до стентове. Ако говорим за хора, които имат висок сърдечно-съдов риск, с високо кръвно, с диабет, със затлъстяване, пушачи, с висока пикочна киселина, висок холестерол, добре е да се обръща внимание именно на тези рискове. Как става това? Човек трябва да си следи редовно кръвното налягане. Много е лесно. Вече почти няма дом без апарат за кръвно и  по всяко време да си го измери. Има и глюкомери, с които се работи много удобно. Захарният диабет протича безсимптомно и може да се изследва кръвната захар при домашни условия. Пациентът, ако си направи профилактични прегледи, при които се изследва холестерол и тези рискови фактори, и ако се започне веднага медикаментозно лечение, нормализира се холестеролът, високият риск се намалява в пъти. Хипертонията може да се овладее с медикаменти и то правилните, които са индивидуални за всеки отделен човек. Ако има диабет, да се контролира добре с медикаменти, с диета, с движение. Ако има висока пикочна киселина, също има възможности за корекции. И така човек може да отложи достигането на такова усложнение за много години и на практика даже да не го получи. И понеже аз се занимавам и с нефрология, това е моята основна дейност, пациенгите ми са диабетици, хипертоници, с дислипидемия (повишен холестерол). Те в по-голяма степен могат да развият бъбречна недостатъчност и тогава техният сърдечно-съдов риск нараства много. И такъв пациент, който има увреждания от диабета, рискът да достигне до хемодиализа или трансплантация, е 5-6 пъти по-малък, отколкото да загине при някакъв сърдечно-съдов инцидент – инфаркт или инсулт. Така че нашата задача като лекари е да гледаме по-общо, не само в тясната специалност, а когато попадне при нас пациент, да можем да идентифицираме всички тези рискови фактори. Ако пациентът примерно мине на преглед при нефролог и той му гледа бъбреците на ехограф, да му каже да си следи кръвното налягане, защото е предразположен към хипертония. Не може с толкова много рискови фактори да не вземе мерки. Има безотговорни пациенти, други пък са прекалено страхливи. Но в крайна сметка трябва всеки да получи информация за неговия индивидуален риск, когато мине на такъв профилактичен преглед. Това е вече въпрос и на здравна култура. Не може да се каже, че пациентите ни не са информирани. По телевизията и в интернет рекламите са основно за лекарства.

Анелия Велинова: Може би трансплантация е по-сериозното подпомагане, отколкото хемодиализата.

Проф. Кундурджиев: Хемодиализата е голямо достижение на медицинската практика и много човешки животи са спасени благодарение на нея.

Владислав Кацарски: Само една скоба – колко години приблизително човек може да живее само на хемодиализа, без да направи трансплантация? 

Проф. Кундурджиев: Пациентите, които са на диализа, имат много по-висок сърдечно-съдов риск. Те са заплашени от инфаркти по–често, от инсулти, от внезапна сърдечна смърт, тъй като там има и електролитни нарушения. Кръвта преминава през апарати, това може да доведе до някакви усложнения и тяхната продължителност на живота е намалена. С трансплантацията нещата стават значително по-добре, а тя е и по-евтина. 

Анелия Велинова: Тя вече достъпна ли е в България?

Проф. Кундурджиев: Не е много достъпна и причините са различни, защото в тях се отразява преди всичко организацията на здравето, не само високата технология. За ефективността на една здравна система говори нивото на трансплантанция. Ако има повече трансплантации, технологично сме много добре от гледна точка на организацията, от гледна точка на подготовка на населението за донорство. Там нещата са по-зле. И само искам да вметна, че през 2000 година беше достигнато ниво на трансплантация, което преди и след това не е достигнато. Над 100 трансплантации се направиха тогава, макар системата да беше в трансформация, се създаде организация. Сега са единици и ги обявяват по медиите като постижение.

Владислав Кацарски: Какво трябва да се направи, за да се подобри тази ситуация?

Проф. Кундурджиев: На ниво управление е, там е проблемът. А и ще ви кажа един пример: когато бях в служебното правителство през 2017 година, имаше проблем с белодробната трансплантация. И тогава при мен в министерството дойде професор Клепетко, който е от Виена и правеше белодробните трансплантации на българи. Имахме много дълъг разговор и набелязахме какви са проблемите и как могат да се решат. И тогава той остана обнадежден, защото ние маркирахме мерките и след това ги оставихме в писмен вид на тези, които ни наследиха. 

Анелия Велинова: Те можеха ли да четат – тези, които ви наследиха?

Проф. Кундурджиев: Може би. Тогава разчетите бяха по изработена програма, че до 2 години в България самостоятелно ще се извършва бъбречна трансплантация от екип, а той ще идва и под негово ръководство ще правят трансплантациите. Вече 5 години няма белодробни трансплантации, не виждам и начин да има от това, което наблюдавам отстрани.

Анелия Велинова: Причината не е ли, че се толерира лечението с лекарства?

Проф. Кундурджиев: Не мисля. Организацията на трансплантанцията е една доста трудоемка работа. Когато ви казвам, че 2000 година имаше най- много трансплантации, тогава най-важната причина беше ентусиазмът на екипите. Хората работеха, но те са изчерпаха, защото не им плащаха. Те трябваше да провеждат тежки разговори с близки за донорство. 

Владислав Кацарски: Това е въпрос и на политика. Да попитам още нещо – възможно ли е ваксина или някакъв медикамент, който да направи такова противодействие, че хипертонията да бъде предотвратена? 

Проф. Кундурджиев: Много се работи в това направление и действително има постижение. Аз поне мисля, че ще има в тази област пробив, но понеже говорим за въвеждане на нови медикаменти, ще ви споделя от моята практика като лекар, как съм се сблъсквал с такива проблеми в науката. Преди да стана нефролог, аз бях кардиолог и се преместих в нефрологична клиника, и там трябваше да правя консултации на пациенти, които имат едновременно и сърдечна, и бъбречна недостатъчност. Тези пациенти се лекуваха по-трудно, сърдечната недостатъчност по- тежко се повлияваше. Говоря за 90-те години. Тогава бях решил това да е проблемът на научната ми работа. Започнах да търся по нашата литература и не намерих никъде правила за лечение на сърдечната недостатъчност в условията на бъбречна недостатъчност. Винаги се говореше за лечение на сърдечна недостатъчност, но при пациенти, които имат нормална бъбречна функция. През 2000 година влязох в министерството и доста време бях откъснат от науката, макар че продължавах да практикувам. И като започнах да се занимавам с наука, реших, че това е темата за научната ми работа. Намерих, че през 2004 година Американски институт ”Бял дроб и сърце” събира експерти и водещи в тази област и те стигат до извода, че няма нито едно проучване за лечение на сърдечна недостатъчност в условията на бъбречна недостатъчност. Това го е нямало в света. Мислех, че просто аз не съм могъл да достигна. Те препоръчват и въвеждат понятието кардиоренален синдром, с който аз се занимавам и това ми беше научната теза, книга написах по тази тема. Те въвеждат понятието кардиоренален синдром за тези връзки между сърцето и бъбреците, за лечението на сърдечната недостатъчност в условията на бъбречна недостатъчност, но все още няма мащабно проучване, което да дава насоки за това. 

Владислав Кацарски: Тези неща правят впечатление – как един лекар лекува „неговото заболяване”, без да се интересува от друго. Ако това, което казваш ти, се развие, медицината ще стъпи на друга основа. 

Проф. Кундурджиев: Искам да се върнем хиляди години назад. Например в  текстовете на цялата Библия се говори за изгаряне на бъбреците, на сърцето като жертвоприношение. Някъде около 20-30 пъти се говори за бъбреци и сърце, и винаги заедно. В Талмуда също за бъбреците и сърцето се говори. В китайската медицина взаимоотношението между тях се описва като енергията Ин и Ян, и те казват, че  „огънят на сърцето” е Ян. Трябва да се сливат хармонично с водата и тя трябва да е достатъчно, защото в противен случай ще се потисне функцията на сърцето. Те дават препоръки, описват заболяванията. Ние приемаме в медицината за нещо меродавно, ако е доказано с клинично проучване. Трябва да знаем, че във вековете назад не сме най-учените и даже има една тенденция в научните публикации, когато се открие нещо, да се каже. Този подход трябва да се променя, защото вече говорим за персонализирана медицина. Тази медицина на доказателствата ще се окаже, че е била много добра, лекувала е с нещо, което е доказано. Така излиза, че ако за нещо нямаме доказателства, както за лечението на сърдечната недостатъчност в условията на бъбречна недостатъчност, няма проучвания, които да докажат и  причината е и тази, че са много хетерогенни групите пациенти. Няма един пациент с друг да могат да се сравнят, защото са с различни степени на сърдечна недостатъчност, която настъпва с различен темп, с различни степени на бъбречна недостатъчност и хемодинамиката е много различна, нещо, което е важно за изхода. В определението за хемодинамика бъбреците изобщо не се споменават. Те са органът, който контролира течностите, солите и е много важен. Напоследък има едно определение, че сърцето и бъбреците участват равностойно в хемодинамиката.

Владислав Кацарски: За съжаление времето ни изтече, а аз си мисля, че следващият ни разговор вече ще бъде провокиран от въпроси, които нашите слушатели и зрители ще зададат, а те са много активни.

Доктор Атанас Кундурджиев, голям човек, смело сърце, много добър лекар беше при нас в „Приемната”. Очаквам да дойдеш отново, за да бъдеш полезен, както си бил досега. 

Водещи: Владислав Кацарски и Анелия Велинова

Написано от Anelia Velinova